特色治疗

对肝细胞癌研究现状的认识

时间:2014-08-20 19:12:04  来源:  

   HCC(Hepatocellular carcinoma)系肝病终末期,其发病率在肝的原发性恶性病变中属最高,且目前呈逐渐增长的趋势。它每年造成全球约一百万患者死亡,属癌症中的第三大杀手,引起了全球学者的关注。

  在诊断方面:病理活检仍然是确诊的重要手段之一。已知乙肝或其它病原学引起的肝硬化患者,超声检查会发现与HCC很相似的结节病灶,很难予以鉴别,此时超声引导下的活检是最直接的方法。肝硬化有不典型放射学特征的结节时,不论结节大小,均可进行活检以确诊HCC。但活检很大程度上依赖于病理学家的技术,假阴性结果较多,即活检的阴性结果也不能完全排除恶变可能。有时一个患者甚至需要多次活检才能明确病情。而活检联合一些HCC分子标记物如glypican-3,HSP70,gp73等,也许会增加其检出率。有关影像诊断技术在2005EASL的HCC会议和AASLD实践指南都建议对超声检测出的结节病灶用动态造影技术进一步检查,包括强化超声、多层CT和动态MRI,以鉴别有血供的HCC和非恶性病变,且以新血管生成作为诊断HCC的重要证据。关于较小病灶的随访及确诊认为直径小于1cm的结节是HCC的可能性比较小,但随着时间延长也可能恶变,因此需要定期监测。合理方案是每3个月进行一次超声检查,直到结节长到大于1cm,此时则需进行进一步检查。需强调的是随访期间不生长的结节也不能排除恶变可能,因为早期HCC通常1年以上才会长大。大于1cm的结节表现出HCC的血管特性时可以不靠活检就可以诊断HCC,1-2cm的结节,ASSLD指南建议用2种动态成像技术确定其典型影像表现后可以不做活检。若病灶无典型HCC特征,或血管轮廓在影像技术中没表现出来,则需进行活检。需指出的是影像学上无血管过度形成时不能排除HCC,因为非常早期HCC可以不表现出典型HCC的血管特性。推迟HCC诊断直到影像学表现出血管过度形成会减小临床治愈机会,因为肿瘤大于2cm及有影像可测得的新血管生成时,微血管浸润和卫星结节几率明显增加。
  关于治疗,大多数被诊断为HCC的患者,首选手术治疗(切除或移植),而多数肝炎后HCC患者因肝功能失代偿无法接受手术,则考虑局部治疗如消融和化疗栓塞,这点我们可以参考BCLC分级和治疗策略及实行消融和化疗栓塞的标准。初期研究提示局部疗法的联合(主要指射频消融和经动脉化疗栓塞)是安全且能延长生存期的,但因为疾病的特殊性及其严重的后果目前尚无严谨的随机对照实验来确证这点。而且目前研究中,消融和化疗栓塞都倾向于增加初始疗效,对于维持疾病长期稳定及改善预后方面药物联合介入或手术疗法应用于早期疾病被寄予了很大希望。对于大多数HCC和BCLC的C/D级患者,目前还没有确定的治疗方法。近几年,针对特异性细胞外受体或细胞内信号转导途径的药物的研发获得了极大的发展,已有许多分子靶向治疗的临床实验取得了成功。一些预期有疗效的药物已进行Ⅱ和Ⅲ期临床,如靶向VEGFR-/PDGFR、EGFR、PI3K/AKT/mTOR-途径的药物,其中索拉菲尼已被证实能延长晚期HCC患者的生存期,并成为BCLC的C级HCC患者的标准治疗,我们也正开始在临床上将其应用于晚期HCC患者。单个药物治疗晚期HCC疗效有限,大多没有完全应答,只将病情稳定作为预期结局。目前的现实是至少会有20%或更多的HCC患者会进入疾病晚期,且还没有治疗方法能改善其存活结局,这是需要我们努力的一个方向。
  在临床中,中医药治疗对改善晚期HCC患者的生存预后虽然意义不是很确切,但通过辨证治疗,能很好的改善其生活质量,如增进食欲、减轻腹胀、恢复体力、减少化疗的毒副作用等,益处颇多,有待于临床的进一步研究与推广。现在市场上的中成药很多,广告打的很响,但至于其疗效却不敢恭维,一定程度上有行骗的嫌疑,给广大患者造成困扰并质疑中药,对中医药的发展是一个很大的阻碍。临床经验说明,中医药对患者会有很大帮助,在当前医疗发展现状下并结合我国国情进行合理的中西医结合治疗对很多患者来说都是较为理想的选择。
  就现阶段而言,我们对晚期HCC的治疗重点就是对症治疗,尽可能延缓其进展,提高存活率方面做的还远远不够。而在研究出新的有效治疗方法前,我们能做的应该是积极预防早期HCC的发生,一旦发生就应阻止其向晚期HCC进展。我们都熟知的是,肝病发展为HCC时一般会经历几个阶段,即肝炎,肝纤维化,结节形成,肝硬化,肝腺瘤,早期HCC,最后才是晚期HCC,虽然个别患者会有跳跃式进展,但定期的筛查监测过程对临床来说确实很重要,能给患者带来很大益处。研究表明,我国肝癌患者中90%以上有HBV、HCV感染背景,或在此基础上有肝硬化病史,因此,加强肝癌高危人群的预警与干预,是延长患者生存期,改善预后,提高生命质量的关键所在。这也是我们现阶段正努力的一个方向。
  正因晚期HCC治疗效果不尽人满意,早诊断、早治疗对HCC患者显得尤为重要,现在对HCC筛查监测的研究也越来越多, 2000和2005年EASL的HCC会议和AASLD的实践指南已列出相关高危人群,对其应尤其注重监测。能用于监测HCC的方法有2种:血清学和放射学方法。血清学中AFP是常规检查项目,最佳检测水平为200ng/ml,但其敏感性只有60%,作为监测指标是不够的,而对诊断HCC仍有作用,因为肝内有团块的肝硬化患者如果AFP超过200ng/ml则为HCC高发人群。而且,AFP持续升高已明确为HCC的危险因素。因此,AFP可帮助确定HCC高发人群,但作为监测指标有一定局限性。其它血清学指标如去γ羧基凝血酶原(DGCP)、糖基化AFP和AFP的比例、alpha岩藻糖苷酶、磷脂酰肌醇(蛋白)聚糖3等,虽然也有一些关于监测方面的报道,但没有足够证据显示其能作为常规标记物应用于临床,有待进一步研究。临床中用的最多的是超声,理想的监测间隔时间目前尚属未知。6-12个月的监测间隔是基于肿瘤的倍增时间提出来的。先前有RCT提出6个月的间隔。大多专家用6个月间隔,但没有明确数据证明6个月比12个月好。监测间隔取决于肿瘤生长速度,而不是危险程度。肝硬化时,早期HCC与结节难以鉴别。多项研究表明大部分小于1cm的结节不是HCC。因此,任何大于1cm的结节应该作为异常结果,需要进一步检查。另外,任何团块增大都是异常的,即使先前认为是良性的。总之,目前对于HCC早期诊断,国内外还没有统一标准,有的只是最佳选择,即血清学联合影像学的定期动态监测,同时活检也是一个很好的诊断方法,这些需要患者有一定的自我警觉意识和依从性。虽说HBV、HCV感染是我国肝癌高发的主要原因,但根据临床观察,饮酒也已成为肝癌发生的一个重要促成因素。长期大量饮酒会加速肝脏损害及病情进展,导致肝癌提前发生并加速恶化,在此提醒并告诫每一个人戒除嗜酒恶习。
有关免疫耐受期的HBV携带者(中华传染病 2008年)非酒精性脂肪肝
印度神油| 东革阿里| 麒麟丸| 植物伟哥| 益肾壮阳膏| 复方玄驹胶囊| 艾滋检测网| Male Edge| 补天灵片| 蟑螂| 延时喷剂| 万艾可| 袋鼠精